NAGRODA PREZYDENTA MIASTA ŚWIDNICY 
ZA NAJLEPSZĄ PRACĘ DYPLOMOWĄ 
ZWIĄZANĄ Z TEMATYKĄ MIASTA ŚWIDNICY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

1) Informacje o autorze pracy dyplomowej:

•	Imię i nazwisko………………………………………………………………...

•	Adres do korespondencji……………………………………………………….

•	Telefon, e-mail…………………………………………………………………

2) Informacje o promotorze pracy dyplomowej: 
                                     
•	Imię i nazwisko………………………………………………………………...

•	Adres do korespondencji……………………………………………………….

•	Telefon, e-mail…………………………………………………………………

     3) Informacje o pracy dyplomowej:

•	Data obrony pracy……………………………………………….

•	Wydział i kierunek studiów, na którym obroniono pracę………………………
                         …………………………………………………………………………………
      …………………………………………………………………………………
      …………………………………………………………………………………

……………………………………………………………..
(miejsce na pieczęć szkoły i podpis pracownika dziekanatu)

4) Krótkie streszczenie tematyki nadesłanej pracy

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5) Uzasadnienie wnioskodawcy

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………….......

6) Oświadczenie autora pracy
 Oświadczam, że respektuje warunki uwzględnione w regulaminie konkursu

……………………………………………..
(data i czytelny podpis autora pracy)

7) Załączniki

Załączam	Tytuł	Sztuk	
Pracę magisterską w miękkiej oprawie			
Pracę magisterską w wersji elektronicznej /CD/			
Inne

Zgoda autora pracy na przetwarzanie i publikację danych osobowych:

„Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej mojego imienia i nazwiska w związku z moim udziałem w mniejszym Konkursie we wszelkich informacjach, ogłoszeniach, zapowiedziach i informacjach o Konkursie i jego wynikach. W szczególności wyrażam zgodę na przetwarzanie przez organizatora Konkursu danych osobowych umieszczonych we wniosku, w zakresie prowadzenia i realizacji Konkursu. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy dobrowolności podania danych oraz, że zostałem poinformowany o prawie wglądu do moich danych oraz możliwości ich poprawienia”. 

.........................................................................................
(data i czytelny podpis autora pracy)

Oświadczenie autora pracy o samodzielnym napisaniu pracy

Ja, niżej podpisany/a.........................................................................................oświadczam, 
że przedkładaną pracę dyplomową pt. .........................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
napisałem/am samodzielnie. Oznacza to, że przy napisaniu pracy, poza niezbędnymi konsultacjami, nie korzystałem/am z pomocy innych osób, a w szczególności nie zlecałem/am opracowania rozprawy lub jej części innym osobom, ani nie odpisywałem/am tej rozprawy lub jej części od innych osób. 
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że gdyby powyższe oświadczenie okazało się nieprawdziwe, ewentualna decyzja o przyznaniu nagrody będzie unieważniona.

.........................................................................................
(data i czytelny podpis autora pracy)